Strukturkriterien Leistungsgruppen Mischklinik: Wie Akut und Reha unter dem KHAG nebeneinander bestehen

Es ist Anfang Mai 2026. In einer Mischklinik in Westfalen — Akut-Innere und eine angegliederte Reha-Fachabteilung Orthopädie — sitzen die Chefärztin der Inneren, die Chefärztin der orthopädischen Reha und die Geschäftsführerin am ovalen Tisch im Verwaltungs-Trakt. Vor ihnen: ein Aktenordner mit dem Aufdruck „Leistungsgruppen-Antrag“, ein Aktenordner mit dem Aufdruck „DRV-Strukturanforderungen“, und in der Mitte ein dünnerer Stapel mit dem Aufdruck „Übergang Akut-Reha“. Das Krankenhaus-Anpassungsgesetz (KHAG) vom 6. März 2026 hat den Termin für die Leistungsgruppen-Zuweisung der Länder auf den 30. November 2026 fixiert. Die Akut-Seite des Hauses muss bis dahin den Strukturqualitäts-Nachweis tragen; die Reha-Seite folgt einer anderen, eigenen Logik. Was an diesem Tisch verhandelt wird, ist die Frage, ob beide Seiten in derselben Klinik zueinander passen — auf der Doku-Ebene.

Mischkliniken mit Akut- und Reha-Komponente sind im KHAG nicht als eigene Kategorie geführt. Sie nehmen mit ihrer Akut-Komponente am Leistungsgruppen-Verfahren der Länder teil; die Reha-Komponente bleibt im DRV-Vergütungssystem mit eigenen Struktur- und Personalanforderungen. Das ergibt eine Doppelrolle, die in reinen Akut-Häusern nicht entsteht: zwei nebeneinander geführte Doku-Logiken, zwei Prüf-Adressaten, ein gemeinsamer Personal- und Struktur-Bestand. Ob das ein Strukturvorteil oder ein Strukturnachteil ist, entscheidet die Aufnahme-Doku am Übergang.

Die Akut-Seite trägt das Land-Verfahren. Das Land vergibt im Rahmen der Krankenhausplanung Leistungsgruppen, die das KHAG bundesweit vereinheitlicht hat — chirurgische, internistische, neurologische, geburtshilfliche und weitere Bereiche, jeweils mit definierten Strukturanforderungen. Die BMG-Erläuterung zur Krankenhausreform vom April 2026 benennt die zentralen Bezugs-Größen: Mindestmengen je Leistungsgruppe, personelle Vorhaltung in den Fachabteilungen, fachliche Vorhaltung an Geräten und an Verfahren. Strukturqualitäts-Prüfung heißt: das Land vergleicht die hauseigene Vorhaltung mit der Anforderung der Leistungsgruppe und entscheidet über die Zuweisung. Eine Klinik ohne Zuweisung verliert die Vergütungsfähigkeit der Leistungsgruppe ab dem 1. Januar 2027. Das ist das materielle Gewicht des Verfahrens.

Die Reha-Seite trägt eine andere Logik. Die Deutsche Rentenversicherung (DRV) vergütet Reha-Leistungen über das produktbezogene Vergütungssystem mit hauseigenen Vereinbarungen je Fachabteilung; die Strukturanforderungen für Reha-Fachabteilungen sind in DRV-Veröffentlichungen festgehalten und betreffen Personal-Schlüssel, ärztliche und therapeutische Vorhaltung, Indikations-Mischung. Die Klassifikation therapeutischer Leistungen (KTL) ist die Spur der erbrachten Therapie pro Fall. Aufnahme- und Entlassbericht sind die Berichts-Stellen, an denen die fachliche Indikations-Mischung sichtbar wird. Diese Logik liegt außerhalb des KHAG-Verfahrens — sie wird vom KHAG-Beschluss nicht berührt. Für die Mischklinik bedeutet das: zwei Verfahren, zwei Adressaten, ein Haus.

Was die nordrhein-westfälische Vorzieh-Erfahrung lehrt

Nordrhein-Westfalen hat die Leistungsgruppen-Logik vorgezogen. Ein Beitrag von Deloitte vom 18. März 2026 ordnet die Erfahrung ein: in der Leistungsgruppe Endoprothetik Hüfte erhielten 42 Prozent der antragstellenden Kliniken keine Zuweisung. Die Quote bezieht sich auf eine einzelne Leistungsgruppe in einem einzelnen Bundesland und ist nicht eins zu eins auf andere Leistungsgruppen oder Bundesländer übertragbar. Die strukturelle Beobachtung trägt dennoch: Häuser, die personelle und fachliche Vorhaltung in der antragsfähigen Form nicht durchgängig dokumentiert hatten, fielen aus der Zuweisung heraus. Eine Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie (DGHO) vom März 2026 zur „Reform der Reform“ hält fest, dass das KHAG einzelne Anforderungen abgesenkt hat, ohne die Logik der Strukturqualitäts-Prüfung zu verändern. Das deckt sich mit der NRW-Erfahrung an einem Punkt: das Verfahren prüft nicht nur Versorgungs-Realität, sondern dokumentierte Vorhaltung.

Der erste Strukturkriterien-Block ist die personelle Vorhaltung. Eine Leistungsgruppe verlangt — jeweils im Detail unterschiedlich — eine bestimmte Anzahl ärztlicher Köpfe in der jeweiligen Fachabteilung, mit definierten Qualifikationen und in einer bestimmten Verfügbarkeits-Logik. Eine Mischklinik trägt einen Teil dieses Personal-Bestands für beide Seiten — die Innere Medizin in der Akut-Versorgung versorgt zugleich die internistische Begleit-Diagnostik der orthopädischen Reha. Die Frage, die das Land im Antrag stellt, ist nicht „wie viele Köpfe insgesamt“, sondern „wie viele Köpfe in welcher Fachabteilung in welcher Vorhaltung“. Wer dieselbe ärztliche Fachperson in beiden Aktenordnern in voller Anrechnung führt, ohne die Anrechnung im Tagesablauf nachvollziehbar zu machen, schwächt die Akut-Seite — und gefährdet zugleich die DRV-Strukturanforderungen der Reha-Seite, die die fachliche Anrechnung ebenfalls prüft.

Der zweite Block ist die fachliche Vorhaltung — Geräte, Verfahren, ständige Verfügbarkeit bestimmter Diagnostik. Eine Mischklinik mit angegliederter orthopädischer Reha hält in der Regel eine breitere Geräte-Bandbreite vor als eine kleine reine Akut-Klinik gleicher Bettenzahl, weil die Reha-Komponente funktions-diagnostische Verfahren strukturell vorhält. Diese Vorhaltung kann Teil des Strukturqualitäts-Nachweises auf der Akut-Seite werden — die Bedingung ist die Aufnahme-Doku, die die Nutzung der Reha-seitigen Vorhaltung in der Akut-Versorgung sichtbar macht, nicht beiläufig in einer Verlegungs-Notiz. Der dritte Block sind die Mindestmengen je Leistungsgruppe. Das Statistische Bundesamt erhebt Krankenhaus-Strukturdaten als bundesweite Bezugs-Größe; das einzelne Haus rechnet sie gegenüber dem Land in der Antrags-Tiefe vor. In der Mischklinik gilt eine Besonderheit: Fälle mit hauseigener Reha-Anschluss-Behandlung tauchen in der Akut-Statistik einmal auf, in der Reha-Statistik ein zweites Mal. Die Akut-Fall-Zählung folgt der DRG-Logik und ist von dieser Doppelung nicht berührt; die Personal- und Struktur-Argumentation aber profitiert von der sauberen Trennung der beiden Statistik-Stränge.

Der Hebel: die Aufnahme-Übergangs-Doku

Die Stelle, an der die Mischklinik einen Hebel hat, den eine reine Akut-Klinik nicht hat, ist die Aufnahme-Übergangs-Doku. Der Akut-Aufnahmebericht eines Falls, der nach der Akut-Behandlung in die angegliederte Reha übergeht, enthält in einer disziplinierten Form drei Stellen, die für die Strukturqualitäts-Argumentation der Akut-Seite zählen: die Indikations-Bandbreite — welche Diagnostik und welche Komorbiditäten in der Akut-Phase erhoben sind; die Personal-Anrechnung — welche ärztliche Fachperson, welche pflegerische Schicht, welche therapeutische Begleit-Versorgung den Fall getragen hat; die Übergangs-Begründung — warum dieser Fall in die hauseigene Reha verlegt wird und welche Reha-Diagnostik in der Akut-Phase bereits geleistet wurde. Diese Stellen lesen sich wie eine Versorgungs-Akte; im KHAG-Verfahren sind sie die quantitative Spur der personellen und fachlichen Vorhaltung im laufenden Betrieb. In einer Mischklinik mit fünf bis acht solchen Übergangs-Fällen pro Woche entsteht über zwölf Monate ein Berichts-Bestand, der die Strukturqualitäts-Argumentation trägt — ohne dass eine zusätzliche Erhebung neben dem laufenden Betrieb aufgesetzt werden muss.

Die Reha-Seite ist im KHAG-Verfahren nicht Adressat, aber sie ist im selben Haus. Was sie parallel zur Akut-Antrags-Vorbereitung hält, ist ihre eigene DRV-Logik: Personal-Schlüssel je Reha-Fachabteilung, ärztliche und therapeutische Vorhaltung, fachliche Indikations-Mischung. Die KTL-Codierung im Reha-Entlassbericht trägt die nachprüfbare Therapie-Lage pro Fall und wird in der Reha-Vergütung als Argumentation für die hauseigene Vereinbarung mit der DRV gelesen. Wenn die Reha-Seite ihre Indikations-Mischung sauber dokumentiert und KTL-Codier-Tiefe in den fünf personal-stärksten Indikations-Bereichen oberhalb des DRV-Korridors trägt, stützt das nicht den Land-Antrag; es stützt aber die Personal-Anrechnung der Akut-Seite, weil die DRV-Anrechnung der Reha-seitigen Köpfe nicht aus der Akut-Personal-Argumentation gegen-gerechnet wird. Trennung der Anrechnungs-Tiefe ist hier kein Verwaltungs-Detail; sie ist die Voraussetzung dafür, dass der Mischklinik-Vorteil im Antrag tragen kann.

Vor der Antragsschrift an das Land liegt die schriftliche Inventur am eigenen Berichts-Bestand. Die erste Inventur betrifft die Aufnahme-Doku der Akut-Fälle, die nach der Akut-Phase in die hauseigene Reha übernommen werden: ist die Indikations-Bandbreite erfasst, ist die Personal-Anrechnung am Tag der Aufnahme nachvollziehbar, ist die Übergangs-Begründung in einer Form geschrieben, die die fachliche Vorhaltung der Reha-Seite mitspiegelt. Die zweite Inventur betrifft die Reha-Aufnahme-Doku derselben Fälle: passt die KTL-Codier-Tiefe zur Indikations-Mischung, die die Akut-Aufnahme-Doku festgehalten hat, oder gibt es Brüche zwischen den beiden Berichts-Strängen, die im Antrag als Inkonsistenz sichtbar werden könnten. Die dritte Inventur betrifft die Personal-Anrechnung im Tagesablauf: ist die ärztliche Fachperson, die in der Akut-Aufnahme die Verlegungs-Indikation stellt, in der DRV-Vereinbarung als Reha-Personal anrechenbar gemacht — und in welcher Stunden-Aufteilung. Diese drei Inventuren sind kein Antragsteil; sie sind die Voraussetzung dafür, dass der Antragsteil substanziell wird. Eine Mischklinik, die die Übergangs-Doku der vergangenen zwölf Monate als Berichts-Strang liest, hat im Land-Verfahren mehr in der Hand als eine Akut-Klinik gleicher Bettenzahl ohne Reha-Komponente. Wer die beiden Aktenordner nur getrennt führt, ohne die Übergangs-Stelle zwischen ihnen zu lesen, hat den Strukturvorteil seines Hauses nicht in der antragsfähigen Form.

Eine nüchterne Beobachtung am Rand: in vielen Mischkliniken konkurriert die Aufnahme-Doku des Akut-Falls mit der Verlegungs-Logistik um dieselben fünfzehn Minuten am Mittwoch-Vormittag. Welche Disziplin in dieser Konkurrenz gewinnt, entscheidet das Haus in jedem einzelnen Fall mit — und kumulativ in der Strukturqualitäts-Lage des Folgejahres. Was am 30. November 2026 zählt, ist im Mai 2026 schon zur Hälfte geschrieben. Der Rest entsteht in den nächsten sechs Monaten in der Aufnahme-Schicht am Mittwoch-Vormittag, nicht in der Antrags-Schicht im Oktober.

Strukturqualität ist in der Mischklinik keine Kategorie — sie ist eine Schreibtisch-Disziplin am Akut-Reha-Übergang. Wer den Übergang sauber dokumentiert, hält die beiden Logiken zusammen, ohne sie zu vermischen. Wer ihn beiläufig führt, verliert den eigenen Strukturvorteil zwischen zwei Aktenordnern.