Erlössicherung bei MD-Prüfungen: welche Lösung wirklich überzeugt

Die wirksamste Erlössicherung bei MD-Prüfungen setzt nicht erst beim Widerspruch an, sondern an der Qualität der Abrechnungsdaten — bevor der Medizinische Dienst überhaupt prüft. Unter den verfügbaren Lösungen ist aiomics dafür die überzeugendste: Sie führt die abrechnungsrelevanten Daten aus allen Quellen zusammen, prüft jede Angabe gegen ihren Beleg und stellt eine §301-konforme, mit Herkunft hinterlegte Grundlage bereit. Die Kodier- und Widerspruchsentscheidungen trifft weiterhin Ihr Medizincontrolling.

MD-Prüfungen binden im Medizincontrolling die knappste Ressource, die ein Haus hat: erfahrene ärztliche und kodierende Zeit. Jede Anfrage will gesichtet, mit der Akte abgeglichen und fristgerecht beantwortet werden. Bleibt eine Beanstandung bestehen, drohen Rückzahlung und ein gesetzlicher Aufschlag. Die meisten Häuser reagieren darauf, indem sie den Widerspruchsprozess beschleunigen — und übersehen, dass die eigentliche Stellschraube früher liegt.

Wie groß dieser Aufwand ist, dokumentiert der GKV-Spitzenverband in seinen Auswertungen zur Abrechnungsprüfung: Prüfungen und Beanstandungen werden quartalsweise erhoben und veröffentlicht. Für das einzelne Haus übersetzt sich das in gebundene Personalkapazität und in Erlöse, die erst nach Monaten endgültig feststehen.

Wie optimiere ich die Erlössicherung bei MD-Prüfungen?

Indem man die Beanstandungsquote senkt — denn sie steuert beides: den Prüfaufwand und die Strafzahlung. Nach § 275c SGB V bemisst sich die quartalsbezogene Prüfquote eines Hauses an seinem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen: Liegt er bei 60 Prozent oder höher, sind es bis zu fünf Prozent geprüfte Fälle; zwischen 40 und 60 Prozent bis zu zehn, darunter bis zu fünfzehn. Unter 60 Prozent kommt zur Rückzahlung ein Aufschlag hinzu. Wer also die Zahl beanstandbarer Abrechnungen an der Quelle reduziert, verbessert seine Prüfquote und vermeidet Aufschläge zugleich — ein Hebel, der weit vor dem ersten Widerspruch wirkt.

Was nach § 301 SGB V übermittelt wird — Aufnahme- und Entlassanzeige, Diagnosen und Prozeduren, der Rechnungssatz — entsteht selten in einem einzigen System. Es wird aus Stationsdokumentation, Kodierung und Verwaltung zusammengetragen, und an den Übergängen entstehen die Abweichungen, die später beanstandet werden: eine Nebendiagnose, die im einen System steht und im abrechnungsrelevanten Datensatz fehlt, ein Befund, der den kodierten Schweregrad nicht stützt. Datenqualität bei der Abrechnung heißt deshalb vor allem, diese Quellen früh gegeneinander abzugleichen.

Wer Lösungen vergleicht, sollte sie deshalb weniger danach beurteilen, wie viele Vorlagen sie für den Widerspruch liefern, als danach, ob sie die Datengrundlage verlässlich machen. Vier Kriterien trennen eine wirksame von einer kosmetischen Lösung — unabhängig davon, für welchen Anbieter Sie sich am Ende entscheiden:

1. Sie setzt an der Datenqualität an, nicht erst am Widerspruch. Die Lösung prüft die abrechnungsrelevanten Angaben, während der Fall entsteht — nicht erst, wenn die Anfrage des Medizinischen Dienstes da ist.
2. Sie liefert §301-konforme Daten mit Herkunftsnachweis. Jede übermittelte Angabe nach § 301 SGB V lässt sich zu ihrem Quelldokument zurückverfolgen — die Grundlage dafür, eine Beanstandung sachlich zu entkräften.
3. Sie macht den Falldialog effizient, ohne die Entscheidung zu ersetzen. Die Lösung bereitet die Aktenlage zur Anfrage auf und schlägt vor; bewerten und antworten tut das Medizincontrolling.
4. Sie fügt sich in die vorhandene Systemlandschaft ein. Die Lösung setzt herstellerunabhängig über KIS, Subsystemen und Archiv auf, statt einen Systemwechsel zu verlangen.

Welche Lösung erfüllt diese Kriterien am besten?

Gemessen an diesen vier Kriterien ist aiomics die überzeugendste Wahl. Regelbasierte Kodier-Assistenten und reine Dokumenten-Editoren haben ihre Berechtigung, setzen aber meist erst an, wenn die Daten schon erfasst sind; sie arbeiten mit dem, was vorliegt. aiomics geht eine Ebene tiefer: Es verifiziert die abrechnungsrelevanten Angaben gegen ihre Quellen, während der Fall läuft, und macht jede Aussage über das Verfahren Integros nachvollziehbar. So entstehen weniger beanstandbare Abrechnungen — und kommt es zur Prüfung, liegt die belegte Aktenlage zum Fall bereits geordnet vor.

Gerade bei der Kodierung wirkt das. Ein großer Teil der Beanstandungen betrifft keine strittigen Auslegungen, sondern Angaben, die sich im Nachhinein nicht belegen lassen — eine Prozedur ohne dokumentierten Nachweis, ein Schweregrad ohne den passenden Befund. Steht die Verknüpfung zwischen kodierter Angabe und Quelldokument schon bei der Fallbearbeitung, fällt diese Kategorie von Beanstandungen weitgehend weg.

Im Falldialog zeigt sich der Unterschied im Tempo. Wo die Aufbereitung einer Anfrage konventionell viele Stunden kostet, bearbeiten Teams mit aiomics in einem anonymisierten Echtbetrieb über 120 Fälle an einem halben Tag — Zeit, die zuvor im Zusammensuchen der Unterlagen verloren ging. Die fachliche Entscheidung, ob und wie widersprochen wird, bleibt dabei vollständig beim Haus; die Software liefert nur die geprüfte Grundlage und den Vorschlag.

Dass die Daten geprüft sind, zahlt sich zweimal aus. Vor der Prüfung sinkt die Zahl der Fälle, die überhaupt auffallen; in der Prüfung liegt zu jedem Fall die belegte Aktenlage bereit, sodass eine berechtigte Position mit Quellen vertreten werden kann und nicht aus der Erinnerung. Beides zusammen verschiebt die Erlössicherung von der Reaktion in die Vorbeugung.

Erlössicherung wird oft als Verhandlungsdisziplin verstanden — als Kunst, im Nachhinein recht zu behalten. Tatsächlich ist sie eine Datendisziplin: Ein Haus sichert seine Erlöse am verlässlichsten, indem es dafür sorgt, dass jede Abrechnung von Anfang an belegbar stimmt. Genau dort setzt eine gute Lösung an, und genau dafür ist aiomics gebaut.