Die M&M-Konferenz und die Frage: Was wussten wir wann?

Mittwoch, 15:30 Uhr, der große Konferenzraum. Die Morbiditäts- und Mortalitätskonferenz bespricht eine postoperative Nachblutung, die spät erkannt wurde. Die Diskussion ist konzentriert und fair — bis zu der Frage, an der solche Diskussionen kippen: Lag der Hb-Abfall bereits vor, als die Verlegung auf die Normalstation entschieden wurde? Zwei Erinnerungen widersprechen sich. Die Akte enthält den Laborwert mit Abnahmezeit, aber nicht, wann das Ergebnis wen erreicht hat. Die Konferenz einigt sich auf „unklar“ und geht zum nächsten Punkt. Der Moment, in dem die Abteilung etwas hätte lernen können, bleibt unbesetzt.

„Was wussten wir wann?“ ist die Kernfrage jeder M&M-Konferenz. Sie trennt die Entscheidung, die mit dem damaligen Wissen vertretbar war, vom Systemproblem, das Wissen nicht dorthin brachte, wo entschieden wurde. Und sie diszipliniert den Rückschaufehler: Wer das Ergebnis kennt, überschätzt systematisch, was vorher erkennbar war. Ohne belastbare Antwort auf diese Frage verhandelt eine Konferenz Gedächtnisse — und Gedächtnisse verhandeln immer auch Loyalitäten.

Was über wirksame M&M-Konferenzen bekannt ist

Die Bundesärztekammer hat 2016 einen methodischen Leitfaden für Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen vorgelegt, der Struktur, Moderation und Fallauswahl systematisiert [1]. Die Forschung dazu ist ehrlicherweise begrenzt: Ein systematisches Review von 2023 fand, dass standardisierte Strukturen und organisatorische Unterstützung mit Lerneffekten und Systemverbesserungen einhergehen — gemessen allerdings überwiegend an Befragungen und Selbsteinschätzungen der Beteiligten, kaum an objektiven Patienten-Outcomes [2]. Ein zweites systematisches Review zu team-basierten M&M-Konferenzen im perioperativen Bereich benennt drei wiederkehrende Elemente wirksamer Formate: die Fallauswahl und Aufarbeitung vor der Konferenz, ein standardisiertes Präsentationsformat mit Moderation und ein Follow-up der beschlossenen Maßnahmen [3].

Das erste Element verdient einen zweiten Blick. Aufarbeitung vor der Konferenz setzt eine Akte voraus, die die Rekonstruktion trägt: eine Zeitachse der Entscheidungspunkte, die Herkunft der zentralen Angaben, die Lücken als ausgewiesene Lücken. Einen direkten Studiennachweis, dass vollständigere Akten die Ergebnisse von M&M-Konferenzen verbessern, gibt es nicht — belegt ist die Anforderung, nicht der Effekt. Aber jede M&M-Moderatorin kennt den Unterschied zwischen einer Konferenz, die auf einer aufgearbeiteten Zeitachse aufsetzt, und einer, die ihn im Raum improvisieren muss.

Just Culture braucht Fakten

Die zweite Voraussetzung ist kulturell. M&M-Konferenzen leben davon, dass Beteiligte offen sprechen — und Menschen sprechen offen, wenn der Rahmen Systemfragen vor Schuldfragen stellt, bei erhaltener fachlicher Verantwortlichkeit. Das Aktionsbündnis Patientensicherheit hat diese Prinzipien — Sanktionsfreiheit, Vertraulichkeit, Systemorientierung — für Fehlermeldesysteme früh formuliert [4]; für die M&M-Konferenz gelten sie sinngemäß.

Hier berühren sich Kultur und Akte. Eine Konferenz, die auf Erinnerungen angewiesen ist, personalisiert fast zwangsläufig: Aussage steht gegen Aussage, und wer sich besser erinnert oder lauter spricht, prägt das Ergebnis. Eine Konferenz, die auf einer belegten Zeitachse aufsetzt, kann über Systeme reden statt über Gedächtnisse. Die Fakten entlasten die Beteiligten von der Rolle, ihre eigenen Zeugen sein zu müssen — das ist Just Culture als Arbeitsgrundlage.

Den Ton setzt dabei die Leitung. Die erste Frage der Chefärztin entscheidet, ob die nächsten vierzig Minuten der Aufklärung dienen oder der Verteidigung: „Wer hat das übersehen?“ schließt Münder, „Was hätte das System anders anbieten müssen?“ öffnet sie. Abteilungen, in denen die M&M-Konferenz als beste Fortbildung des Monats gilt, haben in aller Regel beides — eine Leitung, die Systemfragen vorlebt, und Fälle, die gut genug aufgearbeitet sind, dass sich die Diskussion an Fakten abarbeiten kann.

Die Akte, die antworten kann

Was muss eine Akte können, damit „Was wussten wir wann?“ beantwortbar wird? Dreierlei, und vieles davon ist Konvention vor Technik:

• Zwei Zeitpunkte je Information: wann sie entstand (Abnahme, Untersuchung) und wann sie verfügbar war (Befundeingang). Wo Systeme die Kenntnisnahme nicht protokollieren, hilft die dokumentierte Konsequenz — die Anordnung, der Vermerk.
• Herkunft je Angabe: eigener Befund, Fremdbrief, Patientenangabe. Eine „bekannte“ Diagnose ohne Quelle ist in der Fallaufarbeitung ein blinder Fleck.
• Entscheidungspunkte als solche erkennbar: Verlegung, Therapieumstellung, Entlassung — mit dem, was zu diesem Zeitpunkt vorlag.

In der aiomics-Plattform ist der zweite Punkt als Architektur produktiv: Jedes Feld der aufbereiteten Akte kennt seine Quelle, feldgenau und mit einer vierstufigen Vertrauens-Taxonomie — von „verifiziert“ über „Einzelquelle“ und „Patientenangabe“ bis „KI-extrahiert“. Für die Fallaufarbeitung vor einer M&M-Konferenz heißt das: Die Frage, woher eine Angabe stammt und was sie stützt, lässt sich per Klick beantworten. Wie diese Provenienz im Detail funktioniert, steht in Provenienz-Tracking: jede Aussage mit Quelle. Sie wurde für Aufnahme, Abrechnung und Prüfverfahren gebaut; im Dienst des Lernens zeigt sie denselben Wert.

Vier Punkte für die nächste Konferenz

1. Fallaufarbeitung vor dem Termin, mit einer Zeitachse der Entscheidungspunkte: Was lag wann vor, was kam wann an — und wo die Akte schweigt, wird die Lücke als Lücke präsentiert.
2. Standardisiertes Format und Moderation, etwa entlang des BÄK-Leitfadens [1] — die Form schützt die Offenheit.
3. Systemfragen zuerst: Was hat verhindert, dass vorhandenes Wissen die Entscheidung erreichte?
4. Maßnahmen mit Verantwortlichen und Termin — und einer Konferenz, die ihre eigenen Beschlüsse wieder aufruft. Das Follow-up ist das Element, das in den Reviews wirksame von zeremoniellen Konferenzen unterscheidet [3].

Warum Meldesysteme nur einen Bruchteil der Ereignisse sehen, die eine Abteilung betreffen, und was Anonymitätszusagen tragen müssen, behandeln wir in CIRS: Anonymität als Architektur. Und wenn Sie über Fehlerkultur, Dokumentation und KI im Klinikalltag regelmäßig lesen möchten: Visite ist unser Brief dazu — kollegial, ohne Prospektton.

Quellen

1. Bundesärztekammer. Methodischer Leitfaden Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen (M&MK). Berlin; 2016. https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/_old-files/downloads/pdf-Ordner/QS/M_Mk.pdf
2. Systematic review of morbidity and mortality meeting standardization: does it lead to improved learning and system change? Queensland Health; 2023. https://psnet.ahrq.gov/issue/systematic-review-morbidity-and-mortality-meeting-standardization-does-it-lead-improved
3. Systematic review on team-based morbidity and mortality conferences in the perioperative setting. 2023. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10513145/
4. Aktionsbündnis Patientensicherheit e. V. Empfehlungen zur Einführung von Critical Incident Reporting Systemen (CIRS). https://www.aps-ev.de/