MD-Prüfungen: Wer nur verteidigt, hat schon verloren

Montag, 8:10 Uhr, Medizincontrolling. Im Postfach: sechs neue Prüfanzeigen des Medizinischen Dienstes, dazu zwei Unterlagenanforderungen, deren Fristen seit Freitag laufen. Die Sachbearbeiterin trägt sie in die Excel-Liste ein, die im Haus die Fristen hütet. Der Leiter Medizincontrolling überfliegt die Prüfanlässe: sekundäre Fehlbelegung, Beatmungsstunden, Mindestmerkmale eines OPS-Komplexkodes. Es sind dieselben Muster wie im Quartal davor.

Das Haus wird einen Teil dieser Fälle gewinnen. Es wird Stellungnahmen schreiben, Unterlagen bündeln, Fristen halten — und im nächsten Quartal dieselben Anzeigen zu denselben Mustern öffnen. Verteidigung, die nichts an der Ursache ändert, ist ein Abonnement.

Was auf dem Spiel steht

MD-Prüfungen verschoben allein 2022 rund 1,197 Milliarden Euro von den Krankenhäusern zu den Krankenkassen; die Zahl stammt aus einem Argumentationspapier des GKV-Spitzenverbands vom 26. April 2024 [1]. Der Anteil unbeanstandeter Abrechnungen liegt seit 16 Quartalen stabil bei etwa 45 bis 52 Prozent. Diese Stabilität ist der eigentliche Befund: Die Branche verteidigt Fall für Fall, und die Quote bewegt sich trotzdem nicht.

Zwei weitere Zahlen ordnen das Verfahren ein. Bleibt eine Prüfung ohne Beanstandung, zahlt die Kasse dem Krankenhaus 300 Euro Aufwandspauschale; führt sie zur Rechnungsminderung, wird seit dem 12. Dezember 2024 zusätzlich ein pauschaler Aufschlag von 400 Euro fällig [2]. Und: 79 bis 85 Prozent der Prüffälle werden bereits im Vorverfahren erledigt, dem Falldialog zwischen Krankenhaus und Kasse — 2022 waren das rund 380.000 bis 390.000 Fälle [1]. Wer über MD-Prüfungen spricht, spricht überwiegend über das Vorverfahren.

Dazu kommt die geplante Gesetzeslage. Das Bundeskabinett hat am 29. April 2026 den Entwurf eines Gesetzes beschlossen, das die Abrechnungsprüfung neu ordnen soll (BStabG) [3]; das parlamentarische Verfahren ist zum Zeitpunkt dieser Veröffentlichung nicht abgeschlossen. Der Entwurf koppelt die Prüfquote ab 2027 an die Beanstandungsquote des Hauses: 5 Prozent Prüfquote bei mindestens 80 Prozent unbeanstandeten Abrechnungen, 15 Prozent bei 60 bis 80 Prozent, 25 Prozent darunter. Gemessen werden soll ab dem dritten Quartal 2026 — das vorgesehene Messquartal läuft also bereits, während über das Gesetz noch beraten wird. Ob die Schwellen so kommen, entscheidet der Bundestag. Die Richtung ist unabhängig davon klar: Die Dokumentationsqualität von heute wird zur Prüflast von morgen.

Die Schleife aus Verteidigung und Prävention

Gute Verteidigung ist zunächst Handwerk. Die Fristen der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) [4] ohne Ausnahme halten, Unterlagen vollständig und rechtzeitig liefern, jede Stellungnahme aus der dokumentierten Akte belegen. Dazu gehört, auch die Gegenseite zu prüfen: Verspätete oder unbezifferte Prüfanzeigen nach § 8 PrüfvV und pauschale Unterlagenanforderungen sind prozedurale Fehler, die die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts den Häusern zugutehält — ein Gewinnkanal, den viele Häuser ungenutzt lassen, weil niemand systematisch danach schaut. Wie sich diese Mechanik im Alltag organisieren lässt, haben wir am Beispiel des Falldialogs beschrieben.

Prävention heißt: jede Beanstandung als Prozesssignal lesen. Welche Muster kehren wieder? Welche Dokumentationslücke, welcher Kodierfehler steht am Anfang der Kette? Erreichen die Lektionen die Aufnahme, die Dokumentation, die Kodierung — oder bleiben sie im Medizincontrolling? Häuser, die nur verteidigen, optimieren den Einzelfall. Die Beanstandungsquote entsteht aber im Prozess, lange vor der Rechnung.

Beides zusammen ergibt eine Schleife: Die Verteidigung liefert die präzisesten Hinweise darauf, was vorne schiefläuft, und die Prävention senkt die Zahl der Fälle, die hinten verteidigt werden müssen. Unter der geplanten Gesetzeslage bekäme diese Schleife einen Zinseszins-Effekt — jede vermiedene Beanstandung verbesserte zugleich die Quotenposition.

Wie aiomics beide Seiten verbindet

Auf der Verteidigungsseite ist das Falldialog-Board live, in Produktion an einem Standort einer großen deutschen Klinikgruppe. Es führt jedes Prüfverfahren über sechs feste Stufen, verknüpft Prüfanzeigen und angeforderte Unterlagen als Evidenz und macht Fristen sichtbar, bevor sie kritisch werden. An diesem Standort werden heute mehr als 120 Falldialoge in einem halben Tag bearbeitet — Arbeit, für die vorher rund 30 Stunden nötig waren.

Der Entwurf der Korrespondenz — Stellungnahmen, Widerspruchsbegründungen — ist in Entwicklung und nicht released. Die Regeln, nach denen er gebaut wird, lassen sich aber schon heute prüfen:

• Entwürfe vertreten die dokumentierte Position des Hauses; das System argumentiert nie gegen die eigene Seite.
• Anti-Zirkularität: Die Behauptung der Kasse wird als Behauptung behandelt und nie ungeprüft als Fakt übernommen.
• Zwei-Kanal-Trennung: Interne Schwachstellen-Notizen („INTERN — nicht versenden“) sind architektonisch von jedem Exportpfad ausgeschlossen — per Systemdesign, nicht per Nutzerdisziplin.
• Zitations-Hygiene: Paragrafen und Aktenzeichen stammen ausschließlich aus geprüften, im Template fixierten Referenzblöcken. Das System generiert keine Fundstellen; lieber bleibt eine Aussage offen, als dass eine Quelle erfunden wird.
• Jeder klinische Satz braucht einen Quellzeiger in die Akte — ohne ihn wird der Satz bereits zur Generierungszeit blockiert.

Auf der Präventionsseite sind die Bausteine geplant: ein Pre-Transmission-Gate, das die formalen Fehlerstufen der § 301-Übermittlung repliziert, bevor der Datensatz das KIS Richtung Kasse verlässt (geplant), und ein Feedback-Loop, der jede Zurückweisung und jede Beanstandung feldgenau auf ihren Ursprung in der Akte zurückführt (geplant). Zusammen schließen sie die Schleife.

Zwei Klarstellungen: aiomics erbringt keine Rechtsberatung und bewertet keine medizinische Notwendigkeit — es strukturiert und belegt die dokumentierte ärztliche Einschätzung. Und aiomics übermittelt nichts an Kassen; der Versand bleibt bei den Systemen des Hauses.

Woran Sie jeden Anbieter messen sollten

1. Sind interne Notizen technisch vom Versandweg getrennt? Eine Schwachstellenanalyse, die versehentlich in der Stellungnahme landet, ist der teuerste Fehler des Verfahrens. Fragen Sie, ob die Trennung Architektur ist oder Konvention.
2. Woher kommen Paragrafen und Aktenzeichen in den Entwürfen — aus gepflegten Referenzblöcken oder aus dem Sprachmodell? Erfundene Fundstellen sind in anderen Branchen bereits vor Gericht aufgefallen.
3. Erkennt das System prozedurale Fehler der Gegenseite, etwa verspätete oder unbezifferte Prüfanzeigen und pauschale Unterlagenanforderungen?
4. Fließen abgeschlossene Verfahren als Lektionen zurück in Dokumentation und Kodierung — nachweisbar, mit benanntem Empfänger? Oder endet jeder Fall im Archiv?
5. Wer versendet? Wenn der Anbieter selbst an Kassen übermitteln will, prüfen Sie die Verantwortungskette doppelt.

Wenn Sie Ihre Prüfstatistik einmal als Prozessdiagnose lesen wollen, schreiben Sie uns — wir bringen die Fragen mit. Oder Sie abonnieren die Visite, unseren Brief zu Dokumentation und KI im deutschen Gesundheitswesen.

Quellen

1. GKV-Spitzenverband. Argumentationspapier zur Abrechnungsprüfung in Krankenhäusern. 26.04.2024. https://www.gkv-spitzenverband.de
2. § 275c SGB V. https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__275c.html
3. Bundesregierung. Kabinettsbeschluss vom 29.04.2026 zum Entwurf des BStabG; parlamentarisches Verfahren zum Zeitpunkt der Veröffentlichung nicht abgeschlossen.
4. Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) gemäß § 17c Abs. 2 KHG zwischen GKV-Spitzenverband und Deutscher Krankenhausgesellschaft. https://www.gkv-spitzenverband.de