KI-Dokumentation in der Reha: zwischen Verordnung, Verlängerung und Entlassbericht

Donnerstagnachmittag in einer neurologischen Rehaklinik. Auf dem Schreibtisch der Stationsärztin liegen drei Verlängerungsanträge, zwei Entlassberichte mit näher rückender Frist und ein Befundbericht für ein Erwerbsminderungsverfahren. Alle sechs Dokumente handeln von Patient:innen, deren Geschichte längst dokumentiert ist — im Verordnungsformular der niedergelassenen Kollegin, im Antrag an den Kostenträger, im Aufnahmebefund, in den Verlaufsnotizen, in den Berichten von Physio-, Ergo- und Sprachtherapie.

Trotzdem beginnt jedes dieser Dokumente gleich: Akte öffnen, suchen, abtippen. Die Sozialanamnese steht im Aufnahmebefund, die Medikation in der Kurve, der dokumentierte Barthel-Index im Pflegebericht. Nichts davon ist verloren; es ist nur nirgends so abgelegt, dass ein neues Dokument es übernehmen könnte. Die Ärztin wird heute zwei der sechs Dokumente schaffen, den Rest am Freitag nach der Visite — oder am Wochenende von zu Hause.

Und vorn im Haus wächst derweil der Stapel von morgen. Ein einzelner Rehastandort, dessen Zahlen wir kennen, verarbeitet 23.472 Anfragen im Jahr — rund 94 pro Arbeitstag, von denen etwa jede neunte zu einer Aufnahme wird. Jede dieser Anfragen ist ein Dokumentenpaket, oft ein Fax-Konvolut zwischen 5 und 40 Seiten, häufig unvollständig.

Eine Kette von Dokumenten, die einander nicht kennen

Die Rehabilitation hat eine eigene Dokumentenwelt, und sie ist länger als die des Akuthauses. Am Anfang steht die Verordnung — im GKV-Bereich das Muster 61 [1] —, dann der Antrag beim Kostenträger, die Aufnahme, nach wenigen Wochen der Verlängerungsantrag, am Ende der Entlassbericht. Für DRV-Fälle ist der Entlassbericht strukturiert vorgegeben; übermittelt wird er seit September 2024 über eine einheitliche elektronische Schiene, und er geht in die Qualitätssicherung der Rentenversicherung ein [2].

Jedes Glied dieser Kette fragt dieselben Dinge ab: Diagnosen, Verlauf, Funktionsbefunde, Sozialanamnese, Reha-Ziele, Medikation. Und jedes Glied hat einen Adressaten, der prüft. Eine Lücke, die bei der Aufnahme niemand bemerkt, wird vier Wochen später zur Rückfrage beim Verlängerungsantrag und am Ende zur Schwäche des Entlassberichts.

Die Werkzeuge, die Kliniken dafür angeboten werden, stammen überwiegend aus der Akutwelt. Krankenhausinformationssysteme und die meisten KI-Dokumentationswerkzeuge sind um den Akut-Arztbrief herum gebaut; Verlängerungsanträge, DRV-Formularnummern und Erwerbsminderungs-Gutachten kommen darin selten vor. Rehakliniken haben deshalb viel Auswahl an Werkzeugen, die das falsche Problem lösen.

Der Hebel: eine Akte, die ihre Herkunft kennt

Herstellerneutral formuliert entscheidet sich der Nutzen von KI-Dokumentation in der Reha an einer Frage: Weiß die Akte, woher jede Angabe stammt?

Wenn jedes Feld — jede Diagnose, jedes Datum, jeder Funktionsbefund — mit seiner Quellpassage verknüpft ist, ändert sich die Natur der Folgedokumente. Der Verlängerungsantrag wird zum belegten Auszug aus der Akte; der Entlassbericht sammelt, was über Wochen dokumentiert wurde, statt es am letzten Tag zu rekonstruieren. Der Nebeneffekt ist verteidigungsfähige Dokumentation: Fragt ein Kostenträger nach, zeigt die Akte per Klick, aus welchem Dokument welchen Datums eine Angabe stammt.

Drei Bedingungen gehören dazu. Eingehende Dokumente — Faxe, Arztbriefe, Vorbefunde — müssen strukturiert erfasst und gegen die bestehende Akte verifiziert werden, sonst übernimmt die Pipeline stillschweigend Fehler. Die Reha-Dokumentenwelt muss als eigene Klasse existieren, mit ihren Formularen, Gliederungen und Prüfinstanzen. Und der Anfang der Kette, der Anfrage-Eingang, braucht ein System, das Unvollständigkeit sichtbar macht, bevor die Patientin im Haus ist — wie das im Detail funktioniert, beschreibt unser Artikel über die Mechanik der Reha-Engstelle.

Was heute läuft — und was geplant ist

Die gemeinsame Aufnahmeübersicht und die Bearbeitung von Falldialogen werden in deutschen Kliniken eingesetzt. Welche Schritte eine Einrichtung nutzt, wird für den jeweiligen Ablauf festgelegt. Der aktuelle Umfang umfasst das Zusammenstellen von Unterlagen, die Aufbereitung dokumentierter Angaben und Entwürfe zur fachlichen Prüfung.

In der Aufnahmeübersicht werden Anfragen mit ihren Unterlagen, Bearbeitungsständen und Zuständigkeiten zusammengeführt. Fehlende Dokumente lassen sich am Fall erkennen; nachgereichte Unterlagen können gemeinsam mit den vorhandenen Quellen geprüft werden. Ob die Angaben für eine Aufnahme genügen, beurteilen die zuständigen Ärzt:innen.

Die Fallübersicht unterstützt die administrative Koordination, etwa nach Bearbeitungsstand, Eingang und Dokumentenlage. Die medizinische Einschätzung, Priorisierung und Aufnahmeentscheidung liegen beim Behandlungsteam. Zuständigkeiten, Zugriffe und die benötigten Verfahrensschritte werden bei der Einführung festgelegt.

Die zugrunde liegenden Dokumente bleiben als Quellen erhalten. Extrahierte Angaben werden gegen die Quellen geprüft und für die ärztliche Kontrolle aufbereitet. Quellenverweise sowie Hinweise auf fehlende oder widersprüchliche Angaben helfen, die Übernahme in die Dokumentation nachzuvollziehen.

Aus ausgewählten Falldokumenten entstehen bearbeitbare Entwürfe für Aufnahmeberichte, Verlängerungsanträge und Entlassberichte. Vorlagen, Gliederung und Ausgabe werden für das Haus und den jeweiligen Bericht vereinbart. Quellenabgleich und automatische Auslassungsprüfungen unterstützen die Kontrolle. Die fachliche Beurteilung wird von den zuständigen Ärzt:innen vorgenommen und dokumentiert.

Bearbeitung und Export von Entwürfen sind verfügbar; die konkrete Briefvorlage und das Ausgabeformat werden mit der Einrichtung abgestimmt. Eine weitergehende validierte Formularstrecke und automatisierte Übermittlungsvorbereitung sind geplant. Für vorgeschriebene Datenübermittlungen werden die geltenden Vorgaben und der Übertragungsweg des Hauses gesondert geprüft.

Dass die Rentenversicherung seit 2024 einen einheitlichen elektronischen Weg betreibt, macht die Reha zu einem dankbaren Terrain: ein Standard, ein Format — und deutlich weniger Anbieteraufmerksamkeit als im Akutbereich. Auch die Rehabilitandenbefragung gehört in dieses Bild: Die zentrale DRV-Befragung liefert den Einrichtungen ihre Ergebnisse spät, aggregiert und nur für DRV-Fälle — die hausinterne Sicht bleibt eine eigene Aufgabe. Die Befragungs-Suite von aiomics ist dafür im Pilotbetrieb an Rehakliniken, der Ausbau ist geplant.

Zwei weiterführende Stücke: Reha-Antragsmanagement: die Dokumentationslücken zwischen DRV und GKV und Indikationsprüfung in der Reha mit strukturierter Eingabe.

Woran Sie jeden Anbieter messen sollten

1. Läuft das System heute in einer deutschen Rehaklinik produktiv? Fragen Sie nach dem produktiven Workflow statt nach der Demo — und danach, seit wann er läuft.
2. Kennt es die Reha-Dokumentenwelt? Lassen Sie sich zeigen, wie ein Verlängerungsantrag entsteht und welche DRV-Formulare hinterlegt sind. Akut-Werkzeuge erkennt man daran, dass sie an dieser Stelle vom Arztbrief zu reden beginnen.
3. Zeigt jedes übernommene Feld seine Quelle? Klicken Sie im Termin auf eine Diagnose im Entwurf und sehen Sie nach, ob die Quellpassage erscheint — und wie schnell. Eine Herkunftsanzeige, die erst eine Suche anstößt, wird im Stationsalltag nicht genutzt.
4. Was geschieht mit unvollständigen Anfragen? Fragen Sie, wie das System nachgereichte Unterlagen erkennt und Fälle von selbst wieder vorlegt.
5. Wer übermittelt an die Rentenversicherung und die Kassen? Die tragfähige Antwort lautet: Ihr KIS beziehungsweise Ihr etablierter Übertragungsweg.

Für die Erprobung bietet der Praxisleitfaden zur KI in der Rehabilitation Arbeitsblätter und eine Rechenvorlage. Erfassen Sie Vorbereitung, ärztliche Prüfung, Korrekturen und Übergabe getrennt. Den verfügbaren Ablauf für Arzt- und Entlassbriefe können Sie daran mit den eigenen Vorlagen prüfen.

Quellen

1. Kassenärztliche Bundesvereinigung. Vordruckvereinbarung (Anlage 2 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte), Muster 61: Verordnung von medizinischer Rehabilitation. https://www.kbv.de/
2. Deutsche Rentenversicherung. Der ärztliche Reha-Entlassungsbericht: Anforderungen und elektronische Übermittlung. https://www.deutsche-rentenversicherung.de/