Muss die Kasse den Erstattungsbetrag vor einer Aufrechnung beziffern?
Bezifferung und bisherige Abrechnungspraxis gemeinsam prüfen.
Geltungsbereich
Behandlungsfall 2017; Anwendung der PrüfvV 2016.
Bundessozialgericht · B 1 KR 33/23 R · 28.08.2024
Entscheidung
Die Mitteilung nach § 8 PrüfvV 2016 verlangt grundsätzlich den konkreten Erstattungsbetrag binnen elf Monaten ab Übermittlung der Prüfanzeige. Eine andere DRG anzugeben und eine Rechnungskorrektur zu verlangen genügt nicht. Versäumte Bezifferung verhindert grundsätzlich die Aufrechnung; der Erstattungsanspruch selbst kann fortbestehen.
Beleg: [1]
Vertrauensschutz
Hat das Krankenhaus wiederholt unbezifferte Aufrechnungen akzeptiert, kann eine spätere Berufung auf den Formmangel treuwidrig sein. Maßgeblich sind die eingeübte Praxis und eine erkennbare Ankündigung, diese künftig aufzugeben. Dies gilt nach dem BSG jedenfalls dann, wenn die Rechtslage im maßgeblichen Zeitraum auch auf Landes- oder Bundesebene nicht erkennbar streitig war. Zur Klärung dieser Umstände verwies es zurück.
Beleg: [1]
Für die Fallbearbeitung
Redaktionelle Anwendungshinweise aus den oben genannten Quellen.
- Bisherige Beanstandungen und angekündigte Verfahrensänderungen nachweisbar zusammenstellen.
Grenzen der Aussage
- Für die vollständige Rückforderung einer bereits bezahlten Rechnung ließ das BSG eine Ausnahme offen.
Quellen & Fundstellen
Die Fundstellen zeigen, worauf sich die Einordnung stützt.
- BSG B 1 KR 33/23 R vom 28.08.2024 – Urteilstext, Wiedergabe bei NWB ↗
Randnummern 23–24, 31, 38–50.
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- · Quellen abgeglichen; unabhängige fachliche Freigabe steht aus.