Führt jeder Verstoß gegen eine Qualitätssicherungsrichtlinie zum vollständigen Vergütungsausfall?

Kurzantwort

Für die Rechtslage ab 1. Januar 2016 benötigt der Vergütungswegfall wegen verletzter Richtlinienvorgaben eine entsprechende Regelung des Gemeinsamen Bundesausschusses. Daneben bleibt das allgemeine Qualitätsgebot eigenständig zu prüfen.

Beleg: [1]

Zwei Prüfungen sind erforderlich

Das Gericht unterscheidet die angeordneten Folgen eines Richtlinienverstoßes von den Anforderungen des allgemein anerkannten medizinischen Erkenntnisstandes. Ein Verstoß gegen dieses allgemeine Qualitätsgebot kann den Vergütungsanspruch ausschließen.

Beleg: [1]

Warum wurde zurückverwiesen?

Das Sozialgericht musste feststellen, welche wissenschaftlich anerkannten Anforderungen an Zahl, Qualifikation und Verfügbarkeit des Pflegepersonals damals bestanden und ob sie in den einzelnen Behandlungen erfüllt waren. Die Richtlinie allein beantwortete diese Frage nicht.

Beleg: [1]

Für die Fallbearbeitung

Redaktionelle Anwendungshinweise aus den oben genannten Quellen.

1. Richtlinienfassung und ausdrücklich geregelte Rechtsfolge am Behandlungsdatum bestimmen.
2. Die medizinische Erkenntnislage des damaligen Zeitraums und den konkreten Behandlungsfall getrennt belegen.