Darf die Krankenkasse ihre Begründung vor Gericht noch ergänzen?
Weitere Gründe innerhalb eines fortbestehenden Prüfgegenstands können zulässig sein.
Geltungsbereich
Behandlung 6.–26. Juli 2018; Prüfverfahrensvereinbarung 2016 und OPS 2018.
Bundessozialgericht · B 1 KR 5/25 R · 26.03.2026
Kurzantwort
Ja. Für einen weiterhin beanstandeten Prüfgegenstand darf die Krankenkasse weitere Gründe vorbringen. Bei der Kodierprüfung kommt es auf die konkret beanstandeten Prozeduren oder Diagnosen an. Einbezogene, abschließend unbeanstandete Prüfgegenstände bleiben Einwänden entzogen.
Beleg: [1]
Was blieb im Fall offen?
Bei der geriatrischen Komplexbehandlung durfte die Krankenkasse zusätzlich die medizinische Indikation einzelner Therapieeinheiten bestreiten. Das Gericht verwies zurück: Der endgültige Vergütungsanspruch hing von weiteren Feststellungen ab.
Beleg: [1]
Für die Fallbearbeitung
Redaktionelle Anwendungshinweise aus den oben genannten Quellen.
- Prüfanzeige, abschließende Entscheidung und spätere Einwände je beanstandetem Kode gegenüberstellen.
Grenzen der Aussage
- Erstmals nach Fristablauf mitgeteilte wesentliche Gründe werden dadurch nicht rechtzeitig. Neuere Prüfverfahrensfassungen gesondert prüfen.
Quellen & Fundstellen
Die Fundstellen zeigen, worauf sich die Einordnung stützt.
- Bundessozialgericht, Urteil vom 26.03.2026, B 1 KR 5/25 R ↗
Nicht amtliche Volltextwiedergabe bei nu:legal gelesen; Randnummern 2, 30–45. Unmittelbarer Gerichtsabruf nicht möglich; Veröffentlichungsdatum unbestätigt.
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