Software für MD-Prüfung und Falldialog: neun Fragen für die Auswahl

Bei der Auswahl einer Software für MD-Prüfungen lässt sich ein Versprechen besonders gut prüfen: Wie schnell findet eine verantwortliche Fachkraft vom Stellungnahmeentwurf zurück zu dem Befund, der eine Aussage trägt? Eine Vorführung mit einem abgeschlossenen Fall des eigenen Hauses zeigt das konkreter als eine Liste von Funktionen.

Wer für diese Arbeit eine Software sucht, findet viele Angebote mit ähnlichen Versprechen. Dieser Beitrag beschreibt, wo die Arbeit einer Kassenprüfung tatsächlich liegt, und neun Fragen, an denen sich eine Lösung messen lässt. Die Änderungen der Prüfquoten ab 2027 behandelt ein eigener Beitrag: Prüfquote 2027: Was das GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz für Krankenhäuser ändert.

Der Weg einer Prüfung

Die Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) legt für jede Stufe eine Frist fest [1]:

1. Prüfeinleitung: Die Krankenkasse muss Auffälligkeiten und Prüfgegenstand innerhalb von vier Monaten nach Eingang der Rechnung und der erforderlichen Datenübermittlung konkret mitteilen.
2. Falldialog: Beide Seiten können ihn anstoßen. Die andere Seite erklärt sich binnen zwei Wochen. Für den Abschluss gelten grundsätzlich zwei Monate nach Ablauf der Einleitungsfrist; eine einvernehmliche Verlängerung ist möglich.
3. MD-Auftrag: Nach einem Vorverfahren gelten grundsätzlich zwölf Wochen ab Einleitung, jedoch nicht weniger als die viermonatige Einleitungsfrist. Bei direkter Beauftragung gilt die Viermonatsfrist. Verlängerungen des Falldialogs können die Frist verändern. Die Prüfanzeige des MD muss binnen zwei Wochen nach Beauftragung übermittelt werden.
4. Unterlagen: Angeforderte Unterlagen müssen grundsätzlich binnen acht Wochen nach Zugang der Anforderung beim MD eingehen. Für die Nachlieferung innerhalb weiterer drei Wochen muss das Krankenhaus die Krankenkasse vor der Lieferung informieren und 300 Euro zahlen. Die Folgen einer Versäumung hängen unter anderem davon ab, ob gar keine oder nur einzelne Unterlagen fehlen; § 9 Absatz 7 enthält zudem eine Ausnahme für unverschuldete Versäumnisse.
5. Leistungsentscheidung: Die Krankenkasse teilt ihre Entscheidung grundsätzlich binnen neun Monaten nach Übermittlung der Prüfanzeige mit. Vereinbarte Fristverlängerungen sind zu berücksichtigen.
6. Erörterungsverfahren: Das Krankenhaus kann die Entscheidung binnen sechs Wochen begründet bestreiten. Für den Abschluss gelten grundsätzlich zwölf Wochen ab Mitteilung, dass die Krankenkasse am Ergebnis festhält; eine gemeinsame Verlängerung ist möglich.

Die Größenordnung zeigen die Zahlen des GKV-Spitzenverbands für 2025: 1.138.534 Prüfberichte des Medizinischen Dienstes zu Krankenhausrechnungen, davon 48,9 Prozent mit Minderung, im Durchschnitt um 2.219,51 Euro je geminderter Rechnung. 331.543 Fälle liefen im Vorverfahren, 267.945 davon endeten mit einer Einigung im Falldialog. In 126.655 Fällen kam es zu einer Erörterung [2].

Wo die Arbeit liegt

Die Fristen geben den Takt vor, die Arbeit liegt in der Akte. Für jede Anfrage wiederholen sich dieselben Schritte: den Prüfanlass verstehen, die Stellen in der Dokumentation finden, die ihn betreffen, eine Stellungnahme schreiben, die sich auf diese Stellen stützt, und die Unterlagen fristgerecht zusammenstellen. Viel Zeit kostet dabei die Suche, weil die Belege für eine Beatmungsdauer, eine Komplexbehandlung oder die Notwendigkeit einer stationären Aufnahme über Dutzende Dokumente verteilt sind.

Dazu kommt der Maßstab der Prüfung. Das Bundessozialgericht beurteilt die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung vom Wissens- und Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhausarztes zum Behandlungszeitpunkt aus [3]. Eine Stellungnahme überzeugt deshalb, wenn sie zeigt, was zum Zeitpunkt der Entscheidung dokumentiert war, mit Datum und Fundstelle.

Neun Fragen für die Auswahl

Die folgenden Fragen lassen sich an jeden Anbieter richten, und jede lässt sich mit eigenen Fällen überprüfen.

1. Liest die Software die Prüfanzeige? Sie sollte den Prüfanlass und die beanstandeten Kodes aus der Anzeige übernehmen, damit die Suche in der Akte an der richtigen Stelle beginnt.
2. Findet sie Belege in der ganzen Akte? Dazu gehören eingescannte Fremdbefunde, Faxe und Pflegedokumentation neben den strukturierten Feldern des Krankenhausinformationssystems.
3. Zeigt jeder Satz der Stellungnahme seine Fundstelle? Eine Prüferin oder ein Prüfer des MD sollte jede Aussage am Dokument nachvollziehen können, und das eigene Team sollte sie mit einem Klick prüfen können.
4. Wird der Entwurf gegen die Quellen geprüft, bevor ihn jemand liest? Fragen Sie, was mit Aussagen geschieht, die sich nicht belegen lassen, und in welchen Abläufen diese Prüfung entfällt.
5. Verfolgt sie alle Fristen der PrüfvV? Dazu gehören die Unterlagenfrist von acht Wochen, die Fristen des Falldialogs und die der Erörterung, jeweils mit Wiedervorlage.
6. Unterstützt sie den Falldialog als eigenen Weg? Rechnungen, die im Vorverfahren geklärt werden, zählen nicht zur Prüfquote, und ein Aufschlag fällt dort nicht an [4]. Eine Software sollte Fälle deshalb auch für den Falldialog vorbereiten.
7. Hält sie das Ergebnis je Argument fest? Aus Einigungen, Minderungen und Erörterungen lässt sich lernen, welche Begründung bei welchem Prüfanlass trägt und an welcher Stelle die Dokumentation Fälle kostet.
8. Wer gibt frei, und wie ist das protokolliert? Eine Stellungnahme verlässt das Haus unter der Verantwortung des Medizincontrollings oder einer Ärztin. Die Freigabe sollte mit Person und Zeitpunkt nachvollziehbar sein.
9. Wie kommen Unterlagen hinein und Ergebnisse hinaus? Fragen Sie konkret nach Ihrem Krankenhausinformationssystem, nach dem Weg der Unterlagen an den MD und danach, welche Schritte zu Beginn von Hand laufen. Eine Schnittstelle zählt erst, wenn sie in Ihrem Haus läuft.

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Was eine Software nicht übernimmt

Die Bewertung, ob ein Fall verteidigt, im Falldialog geeinigt oder akzeptiert wird, bleibt eine Entscheidung des Hauses. Ebenso die medizinische Beurteilung und die Frage, ob ein Streit vor das Sozialgericht geht. Eine gute Lösung bereitet diese Entscheidungen vor, indem sie relevante Belege mit Fundstellen zusammenstellt und offene Punkte sichtbar macht.

Probebetrieb mit eigenen Fällen

Ob eine Lösung hält, was sie verspricht, zeigt sich an abgeschlossenen Fällen des eigenen Hauses. Bewährt hat sich ein Vergleich mit einer Stichprobe bereits bearbeiteter Prüfungen, bei denen das Ergebnis bekannt ist. Vier Werte genügen für eine erste Einschätzung:

• Arbeitszeit je Fall vom Eingang der Anzeige bis zur freigegebenen Stellungnahme
• Anteil der Fälle, in denen alle relevanten Belege gefunden wurden, gemessen an der bekannten Lösung
• Korrekturaufwand je Entwurf
• Anteil fristgerecht gelieferter Unterlagen

Ein herstellerneutrales Vorgehen beschreibt unser 14-Tage-Prüfprotokoll für den Probebetrieb klinischer KI.

Wie aiomics diese Arbeit angeht

Aiomics bereitet aus Fallunterlagen Entwürfe für die Korrespondenz mit Kostenträgern vor. Belegte Angaben lassen sich an ihrer Fundstelle prüfen; die fachliche Freigabe bleibt beim Haus. Der Umfang von Fristenverwaltung, Ergebnisdokumentation und Schnittstellen wird für den jeweiligen Ablauf vereinbart und im Probebetrieb geprüft. Die Quellenprüfung unterscheidet sich zwischen den Erstellungswegen: Eine Prüfung im regulären Dokumentenablauf darf nicht automatisch für jede Stellungnahme im Fallarbeitsbereich vorausgesetzt werden. Auch ein geprüfter Entwurf kann Fehler enthalten. Für die Wirtschaftlichkeitsrechnung zählen deshalb die Zeit bis zur Freigabe und die verbleibenden manuellen Schritte.

Wenn Sie die neun Fragen mit Ihren eigenen Fällen durchgehen möchten, auch ohne aiomics zu erproben, schreiben Sie uns.

Quellen

1. Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) nach § 17c Absatz 2 KHG, Festsetzung vom 22. Juni 2021, §§ 4 bis 9. gkv-spitzenverband.de
2. GKV-Spitzenverband. Statistikdaten nach § 17c Absatz 6 Satz 1 KHG für das Jahr 2025. gkv-spitzenverband.de
3. Bundessozialgericht, Großer Senat, Beschluss vom 25. September 2007, GS 1/06.
4. GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz (GKV-BStabG) vom 24. Juli 2026, Bundesgesetzblatt 2026 I Nr. 228, Artikel 1 Nummer 66 und Artikel 4. recht.bund.de