KI-Arztbrief am Beispiel: Quellen, Widersprüche und Freigabe

Ein KI-Arztbrief lässt sich erst beurteilen, wenn auch seine Ausgangsunterlagen vorliegen. Ein flüssiger Absatz kann eine ältere Angabe als aktuell darstellen, einen geplanten Termin als bestätigt ausgeben oder eine wichtige Lücke übergehen. An einem vollständig erfundenen Fall zeigen wir, wie sich diese Unterschiede prüfen lassen.

Alle Unterlagen und Textfassungen dieses Beitrags wurden redaktionell für das Beispiel geschrieben. Es handelt sich um keine Patientenakte, keine Ausgabe eines durchgeführten Produktversuchs und keinen Nachweis der Leistung von aiomics. Der Ausschnitt betrifft die Vorbereitung eines Entlassbriefs. Für einen vollständigen Arztbrief fehlen hier bewusst wesentliche medizinische Angaben.

Das Beispiel beginnt vor der Aufnahme. So wird sichtbar, welche Informationen weiterverwendet werden können, welche im Verlauf veralten und welche bis zur Entlassung offen bleiben. Grundlagen zu Aufbau und Pflichtangaben behandelt unser Beitrag zum Arztbrief mit Vorlage und Vollständigkeitsprüfung.

Die Ausgangsunterlagen des erfundenen Falls

Für alle fünf Dokumente gilt dieselbe erfundene Fallkennung F-001. In einer tatsächlichen Verarbeitung wären Person, Aufenthalt und Dokumentversion vor der Zusammenführung zu prüfen. Die Kennzeichnungen A bis E dienen hier nur der Zuordnung im Beispiel.

Quelle A: älterer Arztbrief, 3. März

Abschnitt zur häuslichen Situation: „Die Patientin lebt mit ihrem Ehemann zusammen. Eine Tochter unterstützt bei Einkäufen.“

Diese Quelle beschreibt einen früheren Stand. Sie enthält keine Aussage darüber, ob die Unterstützung beim aktuellen Aufenthalt weiterhin besteht.

Quelle B: Zuweisung, 4. September

Abschnitt zur Aufnahmevorbereitung: „Seit August lebt die Patientin allein. Die Tochter kann derzeit keine regelmäßige Unterstützung übernehmen. Die häusliche Versorgung nach dem Aufenthalt ist zu klären.“

Auf der Dokumentenliste steht außerdem: „Aktueller Medikationsplan wird nachgereicht.“ Das ist eine angekündigte Nachlieferung. Ein aktueller Medikationsplan liegt damit noch nicht vor.

Quelle C: Aufnahmevermerk, 8. September

Abschnitt zur weiteren Planung: „Gespräch mit dem Sozialdienst angefordert. Die Zuweisung nennt den 7. September als Aufnahmetermin; die tatsächliche Aufnahme erfolgte am 8. September.“

Hier stehen ein geplanter und ein tatsächlicher Termin nebeneinander. Ihre unterschiedliche Bedeutung muss beim Zusammenfassen erhalten bleiben.

Quelle D: Vermerk des Sozialdienstes, 10. September

Abschnitt zur Nachversorgung: „Anfrage bei einem ambulanten Pflegedienst gestellt. Rückmeldung steht aus. Die Tochter wurde telefonisch nicht erreicht.“

Die Quelle belegt eine Anfrage. Eine Zusage, einen Leistungsbeginn oder einen vereinbarten Umfang belegt sie noch nicht.

Quelle E: ärztlicher Verlauf, 11. September

Abschnitt zur Entlassplanung: „Entlassung für den 12. September vorgesehen, abhängig von der weiteren Klärung der Versorgung. Abschließender Medikationsabgleich steht aus.“

Der redaktionelle Bearbeitungsstand ist der 11. September, 16 Uhr. Spätere Ereignisse dürfen in diesem Beispiel nicht als bereits eingetreten dargestellt werden.

Ein absichtlich fehlerhafter Entwurf

Die folgende Fassung wurde für die Erläuterung erfunden: „Die am 7. September aufgenommene Patientin wird am 12. September bei gesicherter häuslicher Versorgung entlassen. Sie lebt mit ihrem Ehemann zusammen; die Tochter unterstützt regelmäßig. Der Pflegedienst übernimmt die weitere Versorgung. Die Entlassmedikation wurde abschließend abgeglichen.“

Die Sätze lesen sich zusammenhängend. Der Quellenvergleich zeigt mehrere voneinander unabhängige Probleme.

• Aufnahmezeitpunkt: Der Entwurf übernimmt den geplanten Termin aus der Zuweisung. Quelle C nennt den 8. September als tatsächlichen Aufnahmetag.
• Wohnsituation: Die Angabe aus Quelle A ist älter. Quelle B dokumentiert für den aktuellen Aufenthalt, dass die Patientin inzwischen allein lebt.
• Unterstützung: Aus der früheren Hilfe bei Einkäufen wird regelmäßige Unterstützung. Quelle B beschreibt gerade deren derzeitiges Fehlen.
• Nachversorgung: Eine Anfrage aus Quelle D wird zur bestätigten Übernahme durch einen Pflegedienst. Dafür fehlt ein Beleg.
• Entlassung: Der Entwurf lässt die Bedingung aus Quelle E weg. Zum Bearbeitungszeitpunkt steht die Entlassung noch unter Vorbehalt.
• Medikation: Der behauptete Abschluss widerspricht Quelle E. Auch die in Quelle B angekündigte Nachlieferung ist im bereitgestellten Bestand nicht enthalten.

Eine bloße Verknüpfung des falschen Satzes mit Quelle D würde das Problem nicht lösen. Die Belegstelle müsste die behauptete Zusage tatsächlich tragen. Ebenso wäre ein Entwurf unvollständig, der alle fraglichen Sätze streicht und dabei die noch ungeklärte Versorgung verschweigt.

Eine anhand der Quellen überarbeitete Fassung

Auch dieser Absatz ist redaktionell formuliert: „Die tatsächliche Aufnahme erfolgte am 8. September laut Aufnahmevermerk. Nach der Zuweisung vom 4. September lebt die Patientin seit August allein; regelmäßige Unterstützung durch die Tochter ist derzeit nicht verfügbar. Der Sozialdienst hat am 10. September einen ambulanten Pflegedienst angefragt. Eine Rückmeldung ist in den vorliegenden Unterlagen bis zum Bearbeitungsstand am 11. September nicht dokumentiert. Die Entlassung ist für den 12. September vorgesehen und laut ärztlichem Verlauf von der weiteren Klärung der Versorgung abhängig. Der abschließende Medikationsabgleich steht aus.“

Die Aussage zum Aufnahmetag stützt sich auf Quelle C, die Wohnsituation auf Quelle B, die Anfrage auf Quelle D und der Planungsstand auf Quelle E. Quelle A bleibt als historische Information erhalten. Ihr Inhalt wird durch die spätere Dokumentation zeitlich eingeordnet.

Diese Fassung kann als Arbeitsgrundlage dienen. Sie enthält weiterhin offene Aufgaben. Insbesondere darf der Hinweis auf einen ausstehenden Medikationsabgleich keine abschließend geprüfte Entlassmedikation ersetzen. Ob eine Entlassung erfolgen kann und welche Angaben der endgültige Brief enthalten muss, beurteilen die verantwortlichen Ärzt:innen anhand des tatsächlichen Verlaufs.

Welche Rückfragen vor der Freigabe verbleiben

Die Prüfung sollte zu konkreten Rückfragen führen, die jemand bearbeiten kann. Für den erfundenen Fall wären dies:

• Liegt eine Rückmeldung des Pflegedienstes vor? Falls ja: Welcher Umfang und welcher Beginn wurden vereinbart, wo ist die Zusage dokumentiert?
• Wurde die Tochter inzwischen erreicht? Welche Unterstützung hat sie tatsächlich zugesagt?
• Ist der angekündigte Medikationsplan eingegangen und der abschließende Abgleich dokumentiert?
• Hat sich der Entlasstermin geändert? Welcher Stand soll in den freigegebenen Brief eingehen?

Erst eine entsprechende neue Dokumentation erlaubt die Aktualisierung. Ein neuer Vermerk sollte mit Zeitpunkt und verantwortlicher Person erkennbar sein. Für Änderungen an Behandlungsaufzeichnungen verlangt § 630f BGB, dass der ursprüngliche Inhalt und der Zeitpunkt der Änderung nachvollziehbar bleiben. Eine nachträglich ergänzte Information darf deshalb nicht den Eindruck erwecken, sie habe schon früher vorgelegen.

Was eine Klinik an diesem Beispiel prüfen kann

Die fünf erfundenen Quellen lassen sich als Ausgangspunkt für eine Vorführung verwenden. Vorher wird festgelegt, welche Angaben im Entwurf erwartet werden und welche Aussagen unbelegt wären. Anschließend betrachtet das Prüfteam den gesamten Ablauf: Bereitstellung, Erstellung, Quellenprüfung, Korrektur, Freigabe und Übergabe.

Aufschlussreich sind zwei Varianten. In der ersten fehlt Quelle D vollständig: Die Anwendung müsste mit dieser Lücke umgehen. In der zweiten kommt eine ausdrücklich als später gekennzeichnete Zusage hinzu: Dann muss sich zeigen, wie ein veralteter Entwurf erkannt und aktualisiert wird. Eine einzelne gelungene Vorführung beschreibt weiterhin nur diesen Fall. Für eine lokale Bewertung braucht es zusätzlich typische Vorgänge und systematisch ausgewählte schwierige Fälle.

Ein konkreter Forschungsbefund begründet diese Prüfung: Taylor und Kolleg:innen untersuchten 2026 die Qualität von 356 ausgewählten, automatisch erstellten Gesprächsnotizen aus einem US-amerikanischen Versorgungssystem. Bei 64 Notizen wurden Auslassungen und bei 41 erfundene Angaben berichtet. Die behandelnden Ärzt:innen bewerteten eigene Notizen; das begrenzt die Übertragbarkeit. Untersucht wurden Gesprächsnotizen, keine deutschen Entlassbriefe und keine aiomics-Anwendung. Begutachtete Veröffentlichung in JMIR Medical Informatics.

Die Zählung von Auslassungen und unbelegten Aussagen übernehmen wir hier als unterschiedliche Prüffragen. Die Studienzahlen sind keine erwarteten Fehlerquoten für andere Systeme. Unser Prüfprotokoll für KI-Dokumentation beschreibt Fallauswahl, Vergleich und Auswertung.

Wie aiomics den vereinbarten Dokumentenablauf unterstützt

Bei aiomics werden Berichtsentwürfe in einem eigenen Verarbeitungsschritt mit den bereitgestellten Quellen abgeglichen. Nicht gestützte Bezüge werden entfernt und der Entwurf erneut erstellt. Quellenzugang und Hinweise auf mögliche Auslassungen unterstützen die anschließende Prüfung. Fehler in den Quellen und verbleibende Fehler im Entwurf können dadurch weiterhin bestehen. Die fachliche Freigabe durch Ärzt:innen oder zuständige Fachkräfte gehört dauerhaft zum Ablauf.

Die Beschreibung der Arztbriefvorbereitung erläutert den verfügbaren Umfang. Welche Eingaben verarbeitet werden, wie die Vorlage aussieht und wie freigegebene Dokumente weitergegeben werden, wird mit der Klinik vereinbart. Direkte Anbindungen werden für das jeweilige System geprüft und eingerichtet.

Für eine erste gemeinsame Prüfung sind eine typische Dokumentart, die gewünschte Gliederung und ein vollständig erfundener oder rechtmäßig bereitgestellter Beispielfall hilfreich. Der Prüfauftrag kann festhalten, wie viel Such- und Schreibarbeit entfällt, wie gut die Angaben belegt sind und welcher Gesamtaufwand verbleibt. Die Arbeitsvorlage für Beschaffung und Abnahme unterstützt diese Vorbereitung. Einen konkreten Ablauf können wir in einem Gespräch zur Einführung gemeinsam durchgehen.