Entlassmanagement international: Was Studien für die Praxis zeigen

International erprobte Ansätze zum Entlassmanagement verbinden häufig mehrere Aufgaben: den Bedarf früh erfassen, Medikamente und Informationen abgleichen, Patient:innen vorbereiten und nach dem Krankenhausaufenthalt erreichbar bleiben. Die Forschung zeigt, dass solche Programme die Versorgung verbessern können. Ihre Wirkung hängt jedoch von Zielgruppe, Ausgestaltung, tatsächlicher Durchführung und der verfügbaren Anschlussversorgung ab.

Für die Praxis sind deshalb die Bestandteile und Bedingungen einer Untersuchung ebenso aufschlussreich wie ihr Ergebnis. Diese narrative Literaturübersicht betrachtet ausgewählte Studien aus den USA, Kanada, Dänemark, England, Singapur, Australien, China und Deutschland. Sie leitet daraus Vorschläge für die Gestaltung und Bewertung von Entlassprozessen ab.

Auswahl und Grenzen dieser Literaturübersicht

Die Recherche erfolgte am 12. Oktober 2026 in PubMed, ergänzend auf Verlags- und institutionellen Seiten. Verwendet wurden Begriffe zu Entlassplanung, Versorgungsübergängen, Wiederaufnahme und Nachsorge sowie entsprechende englischsprachige Suchbegriffe. Eine gezielte Aktualisierung erfasste Veröffentlichungen seit 2024; ergänzend wurden grundlegende ältere Untersuchungen gesucht. Vorrang hatten randomisierte Studien, systematische Übersichten und Untersuchungen zur tatsächlichen Umsetzung.

Der Schwerpunkt liegt auf erwachsenen, häufig älteren Menschen mit internistischen Erkrankungen beim Übergang vom Krankenhaus nach Hause. Schlaganfall- und Herzinsuffizienzprogramme liefern ergänzende Beispiele. Ergebnisse werden nur für die jeweils untersuchte Gruppe eingeordnet. Kinderheilkunde, psychiatrische Versorgung und spezialisierte Palliativversorgung benötigen eigene Betrachtungen.

Dies ist eine begründete Auswahl ohne Anspruch auf Vollständigkeit. Es erfolgten keine systematische Doppelsichtung, formale Verzerrungsbewertung sämtlicher Einzelstudien oder eigene statistische Zusammenfassung. Die Auswahl stammt überwiegend aus vergleichsweise gut ausgestatteten Gesundheitssystemen. Aussagen zur weltweiten Verbreitung oder zu einer allgemeingültigen Rangfolge von Verfahren lassen sich daraus nicht ableiten.

Der Gesamteffekt individueller Entlassplanung ist eher moderat

Die Cochrane-Übersicht von 2022 umfasste 33 randomisierte Studien mit 12.242 Teilnehmenden. Bei überwiegend älteren Menschen mit medizinischen Aufnahmegründen verkürzte individuelle Entlassplanung den ersten Krankenhausaufenthalt im Mittel um 0,73 Tage; das 95-Prozent-Konfidenzintervall lag zwischen 0,12 und 1,33 Tagen Verkürzung. Das relative Wiederaufnahmerisiko über durchschnittlich drei Monate betrug 0,89 gegenüber üblicher Entlassung, mit einem Konfidenzintervall von 0,81 bis 0,97. Die Evidenzsicherheit wurde hierfür als moderat bewertet. Kostenwirkungen blieben unsicher. Cochrane-Übersicht zur Entlassplanung.

Eine 2023 veröffentlichte vergleichende Metaanalyse erfasste 126 Studien mit 97.408 Teilnehmenden. Programme mit weniger oder mittlerer Zahl von Bestandteilen waren bei bestimmten Wiederaufnahmeendpunkten günstig; besonders umfangreiche Programme zeigten Vorteile bei anderen Größen, etwa Verweildauer und Zufriedenheit. Vergleichende Metaanalyse zu Versorgungsübergängen.

Daraus lässt sich keine allgemeine Regel ableiten, möglichst wenige Bestandteile einzusetzen. Die Auswertung vergleicht unterschiedliche Programme und Versorgungssituationen teilweise indirekt. Für ein Krankenhaus ist die passende Zusammensetzung zu prüfen: Welche konkrete Lücke soll jeder Bestandteil schließen und kann er unter den örtlichen Bedingungen zuverlässig durchgeführt werden?

USA: Vorbereitung im Krankenhaus und Kontakt nach der Entlassung verbinden

Im US-Programm Project RED unterstützte eine Pflegefachperson während des Aufenthalts die Terminorganisation, den Medikationsabgleich und die Schulung mit einem individuellen Informationsheft. Zwei bis vier Tage nach Entlassung folgte ein pharmazeutischer Telefonkontakt. In der randomisierten Studie mit 749 Erwachsenen betrug die kombinierte Rate von Notaufnahmebesuchen und Krankenhausaufnahmen innerhalb von 30 Tagen 0,314 gegenüber 0,451 Ereignissen pro Person und Monat. Das Verhältnis der Ereignisraten lag bei 0,695; 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,515 bis 0,937. Randomisierte Untersuchung von Project RED.

Untersucht wurde ein Maßnahmenpaket an einem US-Krankenhaus. Der kombinierte Endpunkt umfasst auch Notaufnahmebesuche; die Zahl darf deshalb nicht als gleich große Senkung stationärer Wiederaufnahmen wiedergegeben werden. Die Studie zeigt auch nicht, welcher einzelne Bestandteil den Unterschied bewirkte.

Für die Übertragung erscheint die Verbindung der Arbeit vor und nach Entlassung relevant. Ein nachgelagerter Kontakt braucht Zugriff auf den vereinbarten Plan und einen Weg, erkannte Probleme bearbeiten zu lassen. Ein Telefonat ohne diese Anschlussmöglichkeit wäre ein anderer Ablauf.

USA: Patient:innen bei der Umsetzung unterstützen

Die Care Transitions Intervention untersuchte 750 zu Hause lebende Menschen ab 65 Jahren. Sie verband Hilfen zur Kommunikation zwischen Einrichtungen, aktive Beteiligung der Patient:innen und kontinuierliche Begleitung durch eine geschulte Ansprechperson. Die Wiederaufnahmeraten lagen nach 30 Tagen bei 8,3 gegenüber 11,9 Prozent und nach 90 Tagen bei 16,7 gegenüber 22,5 Prozent. Randomisierte Studie zur Care Transitions Intervention.

Die Untersuchung erschien 2006 und fand in einem integrierten US-Versorgungssystem statt. Absolute Effekte und Kostenwerte lassen sich nicht ohne Prüfung auf heutige deutsche Abläufe übertragen. Der Ansatz bietet dennoch eine praktische Fragestellung: Können Patient:innen die nächsten Schritte umsetzen, und erhalten sie Hilfe, wenn dabei Schwierigkeiten auftreten?

Bei einer örtlichen Erprobung könnte beispielsweise geprüft werden, ob die Person Termine und Zuständigkeiten in eigenen Worten erklären kann. Fehler oder Unklarheiten im Rückerklären sind ein Anlass, die Information oder Unterstützung anzupassen. Dieses vorgeschlagene Prüfverfahren ist von den berichteten Ergebnissen der Gesamtintervention zu unterscheiden.

Dänemark: Arzneimittelarbeit über die Sektorengrenze fortsetzen

Die dänische OPTIMIST-Studie verglich übliche Versorgung, eine Medikationsprüfung und ein erweitertes pharmazeutisches Programm. In die Hauptanalyse gingen 1.467 Erwachsene mit mindestens fünf Arzneimitteln ein. Das erweiterte Programm verband die Prüfung mit motivierenden Gesprächen und Nachverfolgung unter Einbeziehung der nachversorgenden Stellen. Für Wiederaufnahme oder Notaufnahmebesuch innerhalb von 180 Tagen lag das Verhältnis der momentanen Ereignisraten bei 0,77; 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,64 bis 0,93. Randomisierte OPTIMIST-Studie.

Die Ergebnisse betreffen das erweiterte Paket und eine ausgewählte Gruppe mit Mehrfachmedikation. Ein eindeutig geringeres Sterberisiko oder weniger arzneimittelbezogene Wiederaufnahmen wurde nicht gezeigt. Ein vollständig ausgefüllter Medikationsplan allein ist daher kein Ersatz für das untersuchte Vorgehen.

Für die Praxis lässt sich daraus die Frage nach der Fortsetzung einer geklärten Arzneimitteltherapie ableiten: Sind Änderungen begründet übergeben, sind die nötigen Mittel zugänglich und weiß die nachversorgende Stelle, welche Fragen noch offen sind? Die hierfür erforderliche fachliche Bewertung bleibt eine eigene Aufgabe.

Australien: Die Dauer des Effekts mitmessen

Eine australische Studie verteilte 222 Menschen ab 65 Jahren mit erhöhtem Wiederaufnahmerisiko auf vier Gruppen: übliche Versorgung, ein Bewegungsprogramm, pflegerische Hausbesuche mit Telefonkontakten oder die Kombination. In den beiden Gruppen mit pflegerischer Nachsorge waren innerhalb von zwölf Wochen weniger ungeplante Wiederaufnahmen zu beobachten. Nach 24 Wochen bestand kein statistisch eindeutiger Unterschied mehr. Randomisierte australische Untersuchung.

Die relativ kleinen Gruppen begrenzen die Präzision. Für die Gestaltung eines Programms ist der zeitliche Verlauf dennoch relevant: Ein Nutzen in den ersten Wochen belegt keinen dauerhaften Effekt. Beginn, Intensität und Ende einer Begleitung sollten deshalb zusammen mit dem Beobachtungszeitraum festgelegt werden.

Auch eine erfolgreiche frühe Unterstützung braucht eine geregelte Übergabe in die reguläre Versorgung. Das Haus sollte prüfen, wer diese Aufgabe anschließend übernimmt und ob die notwendigen Informationen dort angekommen sind.

Kanada und Singapur: Auch aufwendige Programme können neutrale Ergebnisse haben

Die kanadische PACT-HF-Studie untersuchte 2.494 Menschen mit Herzinsuffizienz an zehn Krankenhäusern. Das Programm umfasste unter anderem pflegerische Schulung, strukturierte Entlassinformationen, einen frühen hausärztlichen Termin und zusätzliche Betreuung für Personen mit höherem Risiko. Beim primären kombinierten Endpunkt aus Wiederaufnahme, Notaufnahmebesuch oder Tod nach drei Monaten zeigte sich kein eindeutiger Vorteil: Verhältnis der momentanen Ereignisraten 0,99; 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,83 bis 1,19. PACT-HF-Hauptstudie.

Auch die 2024 veröffentlichte Nachbeobachtung über drei Jahre zeigte für diesen kombinierten Endpunkt keinen statistisch eindeutigen Vorteil. Dreijahresauswertung von PACT-HF.

In Singapur wurden 840 Menschen mit wiederholten ungeplanten Aufnahmen und hoher Krankheitsbelastung zufällig einer nachstationären interprofessionellen Begleitung oder üblicher Versorgung zugeteilt. Wiederaufnahmen und Notaufnahmebesuche gingen nicht statistisch eindeutig zurück; die Zufriedenheit war günstiger. Randomisierte Studie aus Singapur.

Diese Ergebnisse widerlegen den Nutzen von Entlassmanagement nicht. Sie zeigen, dass ein plausibles Konzept und hoher Aufwand allein keine bestimmte Ergebnisverbesserung garantieren. Insbesondere beweist die Studie aus Singapur nicht, dass ein früherer Beginn das Ergebnis verändert hätte: Der Beginn bei Aufnahme wurde dort nicht als separate Vergleichsgruppe getestet.

England: Haupt- und Nebenergebnisse auseinanderhalten

Die 2025 veröffentlichte Untersuchung des Programms Your Care Needs You prüfte die stärkere Beteiligung älterer Patient:innen während des Aufenthalts. 42 Stationen wurden randomisiert. Für den primären Endpunkt, ungeplante Wiederaufnahme innerhalb von 30 Tagen, fand sich kein statistisch eindeutiger Unterschied: Chancenverhältnis 0,93; 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,78 bis 1,10. Bei einzelnen Nebenergebnissen zeigten sich Vorteile, darunter 13 Prozent weniger Wiederaufnahmeereignisse über 90 Tage. Randomisierte Untersuchung aus England.

Die Zahl der Ereignisse über 90 Tage und der Anteil von Personen mit einer Wiederaufnahme nach 30 Tagen sind verschiedene Messgrößen. Die günstige Nebenanalyse ersetzt den neutralen Hauptbefund nicht. Für eine Einführung spricht das dafür, wichtige Ziele vorab festzulegen und anschließend auch unvorteilhafte oder neutrale Ergebnisse zu berichten.

Beteiligung lässt sich zudem nicht auf die Ausgabe einer Broschüre reduzieren. In der eigenen Umsetzung ist zu prüfen, ob Gespräche stattfinden, Fragen beantwortet werden und Beschäftigte die dafür vorgesehene Zeit tatsächlich haben.

China: Digitale Nachsorge benötigt persönliche Rückmeldung

Eine 2026 veröffentlichte randomisierte Studie mit 183 Schlaganfallpatient:innen untersuchte eine individuell angepasste Unterstützung nach Entlassung. Das Programm verband eine digitale Plattform und Messdaten mit Tagebüchern, Gesprächen und persönlicher Rückmeldung. Berichtet wurden Verbesserungen unter anderem beim Selbstmanagement und bei der Patientenaktivierung. Randomisierte Studie zur digitalen Unterstützung nach Schlaganfall.

Die Untersuchung prüfte ein zusammenhängendes Programm für eine bestimmte Erkrankung. Die berichteten Vorteile lassen sich weder dem Gerät allein zurechnen noch als gesicherte Senkung von Schlaganfallrezidiven oder Wiederaufnahmen verstehen. Für andere Gruppen müssen Zugang, Bedienbarkeit und Betreuungsaufwand erneut betrachtet werden.

Die praktische Frage für digitale Nachsorge lautet damit auch: Wer sieht eingehende Informationen, welche Reaktion ist vereinbart und was geschieht bei ausbleibender Teilnahme? Eine Datenerhebung ohne geklärte Bearbeitung kann zusätzliche unerledigte Arbeit erzeugen.

Deutschland: Die Zusammenarbeit mit der Anschlussversorgung prüfen

Die 2026 veröffentlichte Prozessevaluation des Programms Cardiolotse untersuchte die Durchführung einer pflegegeleiteten Begleitung kardiovaskulär erkrankter Patient:innen. Die Beteiligten beschrieben verlässliche Unterstützung; zugleich gelang bei 90 Prozent der beteiligten niedergelassenen Hausärzt:innen und Kardiolog:innen kein regelmäßiger Kontakt durch die Lots:innen. Prozessevaluation von Cardiolotse.

Dies ist eine Untersuchung der Umsetzung und kein eigenständiger Wirksamkeitsnachweis für weniger Wiederaufnahmen. Sie macht jedoch einen Engpass greifbar: Ein Programm kann viele Kontakte mit Patient:innen erreichen und gleichzeitig Schwierigkeiten beim Informationsaustausch mit weiterbehandelnden Praxen haben.

Für ein Krankenhaus wäre deshalb zu prüfen, ob die vorgesehenen Partner:innen erreichbar sind, wer Informationen entgegennimmt und wie Rückfragen zurückgelangen. Die Zahl versandter Nachrichten beschreibt nur einen Teil der Zusammenarbeit.

Welche Vorgehensweisen sich für die eigene Erprobung anbieten

Aus den ausgewählten Untersuchungen leiten wir sechs Vorschläge ab. Sie sind eine praktische Synthese; die Literatur hat diese Kombination nicht als einheitliches Verfahren geprüft.

• Früh einen gemeinsamen Ausgangsstand schaffen: vorhandene Versorgung, aktuelle Fähigkeiten, Wünsche und ungeklärte Angaben werden für die beteiligten Berufsgruppen verfügbar gemacht.
• Verantwortung über den Übergang hinweg benennen: Für offene Punkte ist festgelegt, wer sie bearbeitet, bis wann eine Antwort benötigt wird und wer bei Ausfall übernimmt.
• Informationen auf ihre Verwendung ausrichten: Die Übergabe enthält die Angaben, die eine konkrete nachversorgende Stelle benötigt; deren Eingang und offene Rückfragen werden geklärt.
• Patient:innen und Angehörige praktisch vorbereiten: Neben verständlichen Unterlagen werden Umsetzbarkeit, verfügbare Hilfe und Unterstützungsbedarf besprochen.
• Nachsorge nach Bedarf und örtlichen Möglichkeiten planen: Zeitpunkt, Dauer, Qualifikation und Reaktionsmöglichkeiten gehören zum Angebot.
• Umsetzung und Wirkung gemeinsam messen: Ein ausgebliebener Effekt kann mit einem ungeeigneten Konzept, schwacher Durchführung oder bereits guter Vergleichsversorgung zusammenhängen. Diese Möglichkeiten werden getrennt untersucht.

Welche Ergebnisse ein Krankenhaus verfolgen sollte

Wir empfehlen ein vorab festgelegtes Hauptziel und wenige ergänzende Messgrößen. Je nach Ausgangsproblem kann das Hauptziel beispielsweise eine zuverlässigere Übergabe oder eine Verringerung vermeidbarer Rückfragen sein. Eine behauptete Senkung von Wiederaufnahmen braucht eine entsprechend geplante Untersuchung mit passenden Vergleichsgruppen.

Erfasst werden sollten außerdem ungeplante Versorgungskontakte, tatsächliche Versorgungslücken, Verständlichkeit, Belastung von Angehörigen und Arbeitszeit aller beteiligten Berufsgruppen. Wenn ein Krankenhaus Arbeit an ambulante Stellen oder Familien verlagert, gehört dieser Aufwand in die Bewertung.

Für eine wirtschaftliche Rechnung sind Perspektive und Vergütung entscheidend. Ein vermiedener Krankenhauskontakt kann für das Gesundheitssystem vorteilhaft sein, ohne denselben finanziellen Effekt für jede beteiligte Einrichtung zu haben. Deutsche Akutversorgung und Rehabilitation benötigen dabei unterschiedliche, zum Kostenträger passende Betrachtungen. Zusätzliche Kapazität ist erst dann eine Einnahme, wenn sie tatsächlich und vergütungsfähig genutzt wird.

Welche Rolle die Informationsaufbereitung dabei spielt

Unsere Arbeit bei aiomics setzt unter anderem an der gemeinsamen Dokumentationsgrundlage an. Aus vorhandenen Unterlagen lassen sich Aufnahmebefunde und Berichtsentwürfe vorbereiten, auch mit Abschnitten für ärztlichen Dienst, Pflege, Therapie und Sozialdienst. Der konkrete Einsatz wird fachlich geprüft und in die Zuständigkeiten des Hauses eingebunden.

Die hier besprochenen Studien untersuchten andere Programme. Ihre Ergebnisse sind kein Wirksamkeitsnachweis unserer Plattform. Ein eigener Ablauf zur Entlasskoordination ist geplant; der aktuelle Funktionsstand ist gesondert ausgewiesen. Für eine lokale Erprobung wäre zu untersuchen, ob aufbereitete Informationen die gemeinsame Arbeit tatsächlich erleichtern, ohne zusätzliche Fehler oder unangemessenen Prüfaufwand zu erzeugen.