Falldialog und MD-Prüfung
Nach einem negativen Gutachten des Medizinischen Dienstes bleiben dem Krankenhaus sechs Wochen, um die Entscheidung der Krankenkasse begründet zu bestreiten. Im Alltag heißt dieser Schritt Widerspruch. Lehnt die Kasse ab, beginnt das Erörterungsverfahren, und für die Unterlagen gilt eine Ausschlussfrist von vier Wochen. In dieser Zeit suchen Medizincontrolling und Ärzt:innen die Belegstellen in der Akte und schreiben die Begründung. Aiomics stellt die Aktenteile zum Gutachten zusammen, entwirft die Begründung mit Fundstellen und führt den Vorgang mit Frist und zuständiger Person. Das Ziel: weniger Suchzeit je Fall und eine Begründung, deren Aussagen sich an der Akte belegen lassen, bevor die Frist abläuft.
Stand: im Einsatz. Vorlagen für die Schreiben legt das Haus an.
Für Krankenhäuser, deren Medizincontrolling Leistungsentscheidungen der Krankenkassen bestreitet und Erörterungsverfahren führt.
Die Arbeit an einem strittigen Fall, in der Reihenfolge, in der sie anfällt. Zu jedem Schritt nennen wir den Stand.
Zu den Aussagen des Gutachtens stellt aiomics die Aktenteile zusammen, die den Fall belegen. Jede Angabe führt zu Dokument und Textstelle; das Medizincontrolling prüft die Auswahl.
Im Einsatz
Stellungnahme für die MD-PrüfungDer Entwurf des begründeten Bestreitens entsteht mit Fundstellen aus der Akte. Wo die Akte eine Aussage nicht stützt, ist das im Entwurf gekennzeichnet.
Vorlagen je Haus
Bestreiten, Erörterung und Klageverfahren stehen in derselben Übersicht wie der Prüffall, mit Stand, Frist und einer verantwortlichen Person.
Im Einsatz
MD-ManagementDer Ausgang des Verfahrens wird je Argument festgehalten. So wird sichtbar, welche Begründungen tragen.
Im Einsatz
Entscheidungen der Sozialgerichte mit geprüften Fundstellen für die Begründung.
Geplant
Die Schritte folgen der Prüfverfahrensvereinbarung vom 22. Juni 2021 und § 17c Abs. 2b KHG. Einen förmlichen Widerspruch gegen das Gutachten sehen beide nicht vor: Das Krankenhaus wendet sich gegen die Entscheidung der Kasse.
Ist das Krankenhaus mit der Leistungsentscheidung der Kasse nicht einverstanden, bestreitet es sie binnen sechs Wochen nach Zugang gegenüber der Kasse. Das Bestreiten ist inhaltlich zu begründen.
Aiomics entwirft die Begründung zu den Aussagen des Gutachtens, jeweils mit Fundstelle in der Akte.
Prüfverfahrensvereinbarung, § 9 Abs. 1 und 2Die Kasse antwortet binnen sechs Wochen nach Zugang des Bestreitens. Lehnt sie ab, leitet ihre Mitteilung das Erörterungsverfahren ein, sofern das Krankenhaus es nicht schon mit dem Bestreiten eingeleitet hat.
Der Vorgang steht mit Stand und Frist in der Fallübersicht, mit einer verantwortlichen Person.
Prüfverfahrensvereinbarung, § 9 Abs. 3 und 4Die erforderlichen Unterlagen müssen der anderen Seite spätestens vier Wochen nach der Mitteilung der Kasse vorliegen. Die Frist ist eine Ausschlussfrist; später geht Material nur mit ausdrücklicher Zustimmung der anderen Seite ein.
Die Aktenteile und Fundstellen des Falls liegen an einem Ort bereit. Welche Unterlagen das Haus übermittelt, entscheidet das Medizincontrolling.
Prüfverfahrensvereinbarung, § 9 Abs. 6Das Erörterungsverfahren ist binnen zwölf Wochen nach der Mitteilung der Kasse abzuschließen, mündlich oder schriftlich; die Frist lässt sich einvernehmlich verlängern. Das Ergebnis wird dokumentiert.
Der Ausgang wird je Argument festgehalten und steht für spätere Verfahren zur Verfügung.
Prüfverfahrensvereinbarung, § 9 Abs. 5 und § 10Eine Klage vor dem Sozialgericht setzt voraus, dass die Abrechnung einzelfallbezogen erörtert wurde. Einwendungen und Tatsachen, die in der Erörterung nicht oder nicht fristgerecht vorgebracht wurden, können im Gerichtsverfahren nicht mehr geltend gemacht werden, wenn das Versäumnis von der Partei zu vertreten ist.
Rechtliche Bewertung und Prozessführung liegen beim Haus und seiner rechtlichen Vertretung.
§ 17c Abs. 2b KHGUnterlagen, die der Medizinische Dienst angefordert hat, gehen binnen einer Ausschlussfrist von acht Wochen ein. Was konkret angefordert und nicht fristgerecht vorgelegt wurde, lässt sich im Erörterungsverfahren nicht nachreichen.
Aiomics stellt die Aktenteile zur Prüfanzeige zusammen; das Medizincontrolling prüft die Auswahl vor dem Versand.
Prüfverfahrensvereinbarung, § 7 Abs. 2Die Fristen gelten für Patient:innen, die ab dem 1. Januar 2022 aufgenommen wurden. Maßgeblich ist der Wortlaut der Vereinbarung; für die Einhaltung bleibt das Haus verantwortlich.
Vier Schritte vom Gutachten zur freigegebenen Begründung.
Die Plattform erkennt den Text des Gutachtens und jeder Seite der Akte und ordnet die Dokumente dem Fall zu. Eine Person bestätigt die Zuordnung.
Aiomics stellt die Aktenteile zu den strittigen Punkten zusammen. Jede Angabe im Entwurf behält ihre Fundstelle: das Dokument und die Textstelle.
Medizincontrolling und Ärzt:innen lesen den Entwurf gegen die Fundstellen. Hinweise zeigen Unterschiede zwischen den bereitgestellten Quellen.
Die zuständigen Fachkräfte geben die Begründung frei. Den Versand an die Kasse übernimmt das Haus auf seinem Weg.
Bringen Sie anonymisierte Fälle mit Gutachten, Bestreiten und Ausgang mit, gewonnene und verlorene.
Messen Sie Suche, Entwurf und fachliche Prüfung getrennt, vor und während der Erprobung, und vergleichen Sie die Laufzeit mit der Frist von sechs Wochen.
Lassen Sie Medizincontrolling und rechtliche Vertretung beurteilen, ob jede Aussage des Entwurfs an der Akte belegt ist und welche Punkte offen bleiben.
Aktenteile zum Gutachten an einem Ort. Entwürfe mit Fundstellen. Bestreiten, Erörterung und Klageverfahren in einer Übersicht mit Stand und Frist. Ergebnis je Argument.
Verweise auf einschlägige Rechtsprechung und eine Prüfung der §-301-Daten vor der Übermittlung.
Aiomics sagt keinen Ausgang eines Verfahrens zu und ersetzt keine rechtliche Beratung. Entwürfe stützen sich auf die Unterlagen, die zum Fall vorliegen, und können Fehler und Lücken enthalten. Medizincontrolling und Ärzt:innen geben jede Begründung frei.
Einen förmlichen Widerspruch gegen das Gutachten gibt es in der Abrechnungsprüfung nicht. Das Krankenhaus bestreitet die Leistungsentscheidung der Krankenkasse binnen sechs Wochen und begründet das inhaltlich. Bleibt die Kasse bei ihrer Entscheidung, folgt das Erörterungsverfahren und danach die Klage vor dem Sozialgericht.
Sechs Wochen nach Zugang der Entscheidung der Kasse, nach § 9 der Prüfverfahrensvereinbarung. Die Kasse antwortet ihrerseits binnen sechs Wochen.
Es beginnt mit der ablehnenden Mitteilung der Kasse. Die erforderlichen Unterlagen müssen binnen vier Wochen vorliegen; das Verfahren ist binnen zwölf Wochen abzuschließen, mündlich oder schriftlich. Das Ergebnis wird dokumentiert. Ohne Erörterung ist eine Klage nicht zulässig.
Die Frist für die Unterlagen ist eine Ausschlussfrist. Einwendungen und Tatsachen, die in der Erörterung nicht oder nicht fristgerecht vorgebracht wurden, können im Gerichtsverfahren nicht mehr geltend gemacht werden, wenn das Versäumnis von der Partei zu vertreten ist.
Aiomics stellt die Aktenteile zum Gutachten zusammen, entwirft das begründete Bestreiten mit Fundstellen und führt Bestreiten, Erörterung und Klageverfahren mit Stand und Frist in einer Übersicht. Die Funktionen sind im Einsatz; Vorlagen für die Schreiben legt das Haus an.
Aiomics entwirft die Begründung aus der Akte. Medizincontrolling und Ärzt:innen prüfen den Entwurf und geben ihn frei; rechtliche Bewertung und Versand liegen beim Haus.
Gegen die Ermittlung der Prüfquote durch den GKV-Spitzenverband. Nach § 275c Abs. 5 SGB V haben Widerspruch und Klage dagegen keine aufschiebende Wirkung.
Nein. Aiomics bereitet die Begründung aus der Akte vor und zeigt, worauf sie sich stützt. Über das Ergebnis entscheiden die Parteien und im Streitfall die Gerichte.
Inhaltlicher Stand: 11. November 2026
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